Aktuelle Labordiagnostik

Juli 2000

Mittels EKG läßt sich nur in 50 - 70 % die Verdachtsdiagnose eines akuten Myokardinfarktes sichern, so daß zusätzlich biochemische Marker zur differentialdiagnostischen Abklärung eingesetzt werden. Neben Myoglobin ist dabei klassischerweise durch serielle CKMB-Bestimmungen der Nachweis eines akuten Myokardinfarktes mit hoher diagnostischer Sensitivität (90 - 100 % nach 10 - 12 Std.) möglich. Die diagnostische Spezifität der CKMB ist jedoch zur Verlaufsbeurteilung bzw. als Prädiktor nachfolgender schwerer kardialer Komplikationen bei Patienten mit instabiler Angina pectoris unzureichend. Aus dieser Patientengruppe entwickeln auch nach Krankenhausentlassung noch 2 - 8 % im weiteren Verlauf einen akuten Myokardinfarkt.

Mit dem Troponin I steht ein kardioselektiver Marker zur Verfügung, mit dem sich neben transmuralen Myokardinfarkten insbesondere auch myokardiale Mikronekrosen bei instabiler Angina pectoris und Non-Q-wave-Myokardinfarkten sensitiver und spezifischer als mit der CKMB-Bestimmung detektieren lassen. Der entscheidende Vorteil des Troponin I ist neben seiner Kardioselektivität die in vielen Studien nachgewiesene prognostische Bedeutung bezüglich nachfolgender kardialer Komplikationen. Entsprechend zeigte sich z. B. in der TIMI IIIb-Studie (1996) an 1404 Patienten mit instabiler Angina pectoris bzw. Non-Q-wave-Myokardinfarkten, daß Patienten mit erhöhtem Troponin I bei Aufnahme eine signifikant höhere Mortalität aufwiesen, wobei die Mortalitätsrate mit der initialen Troponin-I-Konzentration korrelierte. Im Rahmen der Risikostratifizierung kommt dem hohen negativen prädiktiven Wert des Troponin I [99,75 % in einer Studie von Hamm et al. (1997)] zudem eine entscheidende Bedeutung zu. Patienten mit Troponin-I-positiver instabiler Angina pectoris weisen bei frühzeitiger invasiver Diagnostik bzw. interventioneller Therapie eine im Vergleich zum konventionellen Vorgehen niedrigere Mortalität auf.

Troponin I ist im Gegensatz zu dem klassischen Enzymparametern CK bzw. CKMB und auch Myoglobin herzmuskelspezifisch, so daß auch bei Myopathien, Skelettmuskeltraumen (z. B. perioperativ bzw. Z.n. Reanimation), deutlicher Muskelbeanspruchung und Niereninsuffizienzen eine aussagekräftige Beurteilung möglich ist. Beim akuten Myokardinfarkt (ohne Thrombolyse) läßt sich ca. 3 - 6 Std. nach Schmerzbeginn eine erhöhte Troponin-I-Konzentration nachweisen. Die diagnostische Sensitivität von 98 - 100 % wird erst im weiteren Verlauf erreicht. Nach ca. 12 - 18 Std. weist die Troponin-I-Konzentration ein Maximum auf bei einer Normalisierung nach ca. 5 - 9 Tagen. Aufgrund dieser Kinetik ist auch die Detektion von subakuten Myokardinfarkten möglich.

Troponin I, ein 23 kDa-Protein, bildet zusammen mit den weiteren Untereinheiten Troponin C (18 kDa) und T (37 kDa) den regulatorischen Troponin-Komplex der quergestreiften Muskulatur für die kalzium-abhängige Interaktion zwischen den Aktin- und Myosinfilamenten. Im Gegensatz zum Troponin C unterscheiden sich die kardialen Isoformen der Troponine I und T in ihrer Aminosäurensequenz von denen der Skelettmuskelformen und lassen sich daher selektiv detektieren. Ein kleiner Teil (ca. 4 %) des Troponin I liegt nichtkomplexgebunden im Cytosol vor und kann bei schwerer Ischämie durch eine passagere Störung der Zellmembranintegrität freigesetzt werden.

Bei Troponin T, jedoch nicht bei Troponin I, wurden insbesondere bei Nierenfunktionseinschränkungen und Myopathien falsch-hohe Konzentrationen beschrieben. Heterophile Antikörper, Autoantikörper und Rheumafaktoren können falsch-positive Ergebnisse in den Immunoassays für Troponin I und T verursachen. Des weiteren gibt es z. Zt. keine Referenzmethode oder ein Standardmaterial zur Kalibrierung des Immunoassays, so daß für eine Patientenprobe bis zu 20fache Unterschiede der Troponin-I-Konzentration in Abhängigkeit vom verwendeten Assay gemessen werden. Für Verlaufskontrollen sollte daher immer der gleiche Assay genutzt werden.

• Risikostratifizierung bei instabiler Angina pectoris mit einem hohen negativen prädiktiven Wert
• Akuter / subakuter Myokardinfarkt
• Nachweis von Mikroinfarzierungen (minor myocardial injury)

1 ml Serum (2 - 8 °C, bei Analytik nach 24 Std. bei - 20 °C)

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